PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI
Jl. HR. Rasuna Said Kav. C-19 Kuningan, Jakarta Selatan12920, Tel. (021)52960894-95, 52960904-05 Fax : (021)52960907-08
Website : www.ombudsman.go.id, e-mail : info@ombudsman.go.id
FORMULIR PERMOHONAN
(rangkap dua)
No. Pendaftaran* : ................ /PPID/ORI/PI/20................
Nama :
…………………………………………………………………………………………
Nomor
Identitas/KTP/SIM : …………………………………………………………………………………………
(Foto
Copy Lampirkan)
Alamat :
…………………………………………………………………………………………
Nomor
Telepon/E-mail :
…………………………………………………………………………………………
Rincian
Informasi yang : …………………………………………………………………………………………
dibutuhkan …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Tujuan
Penggunaan Informasi : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Cara
Memperoleh Informasi** : 1. □
Melihat/membaca/Mendengarkan/Mencatat
2. □ Mendapatkan salinan
informasi (hardcopy/software)
Cara
Mendapatkan Salinan Informasi*** : 1. □ Mengambil
langsung
2. □ Kurir
3. □ Pos
4. □ E-mail
5. □ Faksimili
Jakarta, ……………………………. (tanggal, bulan, dan tahun)
Petugas Pelayanan Informasi Pemohon
Informasi
(Penerima Permohonan)
(…………………………………………...) (
…………………………………………. )
Nama dan Tanda Tangan
Nama dan Tanda Tangan
Keterangan
* Diisi
oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik
**
Pilih salah satu dengan member tanda √ pada kotak kecil
***
Coret yang tidak perlu
Hak-hak
Pemohon Informasi
Berdasarkan
Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik
I. Pemohon
Informasi berhak untuk meminta seluruh informasi yang berada di Badan Publik
kecuali (a) informasi yang apabila dibuka dan diberikan kepada pemohon
informasi dapat : Menghambat proses penegakan hukum; Mengganggu kepentingan
perlindungan hak atas kekayaan intelektual dan perlindungan dari persaingan
usaha tidak sehat; Membahayakan pertahanan dan keamanan Negara; Mengungkap
kekayaan alam Indonesia; Merugikan ketahanan ekonomi nasional; Merugikan
kepentingan hubungan luar negeri; Mengungkap isi akta otentik yang bersifat
pribadi dan kemauan terakhir ataupun wasiat seseorang; Mengungkap rahasia
pribadi; memorandum atau surat-surat antar Badan Publik atau intra Badan Publik
yang menurut sifatnya dirahasiakan kecuali atas putusan Komisi Informasi atau
Pengadilan; Informasi yang tidak boleh diungkapkan berdasarkan Undang-Undang.
(b) Badan Publik juga dapat tidak memberikan Informasi yang belum dikuasai atau
didokumentasikan.
II. Biaya
penggatian Fotocopy yang dikenakan bagi permintaan atas salinan informasi
berdasarkan Peraturan Ombudsman Republik Indonesia adalah Rp.200,-/lembar
III. Pemohon
Informasi berhak untuk mendapatkan pemberitahuan tertulis atas diterima atau
tidaknya permohonan informasi dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja sejak
diterimanya permohonan informasi oleh Badan Publik. Badan Publik dapat
memperpanjang waktu untuk memberi jawaban tertulis 1 x 7 hari kerja.
PASTIKAN ANDA MENDAPAT TANDA TERIMA
PERMINTAAN INFORMASI BERUPA NOMOR PENDAFTARAN KE PETUGAS INFORMASI/PPID. Bila
tanda terima tidak diberikan, tanyakan kepada petugas informasi alasannya,
mungkin permintaan informasi anda kurang lengkap.
IV. Apabila
Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Badan Publik (missal menolak
permintaan anda atau memberikan hanya sebagian yang diminta), maka pemohon
informasi dapat mengajukan keberatan kepada atasan PPID dalam Waktu 30 (tiga
puluh) hari kerja sejak permohonan ditolak. Atasan PPID wajib memberikan
tanggapan tertulis atas keberatan yang diajukan Pemohon Informasi
selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak keberatan tertulis yang
diajukan oleh Pemohon Informasi diterima.
V. Apabila
Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Atasan PPID, maka pemohon
informasi dapat mengajukan keberatan kepada Komisi Informasi dalam jangka waktu
14 (empat belas) hari kerja sejak tanggapan dari Atasan PPID diterima oleh
Pemohon Informasi Publik.
Siang Mas Agus Widji, Salam Kenal. Saya Arwanda Ginting Admin ORI Perwakilan SUMUT.
BalasHapusMau nanya kalau di Perwakilan apakah perlu pejabat PPID juga Mas?
Terima kasih dan salut buat Blog Mas Agus ini.