Kamis, 21 Maret 2013

Formulir Permohonan


OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA
PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI
Jl. HR. Rasuna Said Kav. C-19 Kuningan, Jakarta Selatan12920Tel. (021)52960894-95, 52960904-05 Fax : (021)52960907-08
Website : www.ombudsman.go.id, e-mail : info@ombudsman.go.id


FORMULIR PERMOHONAN
(rangkap dua)

No. Pendaftaran* : ................ /PPID/ORI/PI/20................

Nama                                                   : …………………………………………………………………………………………
Nomor Identitas/KTP/SIM                      : …………………………………………………………………………………………
(Foto Copy Lampirkan)
Alamat                                                  : …………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon/E-mail                           : …………………………………………………………………………………………
Rincian Informasi yang                          : …………………………………………………………………………………………
dibutuhkan                                              …………………………………………………………………………………………
                                                              …………………………………………………………………………………………
                                                              …………………………………………………………………………………………
                                                              …………………………………………………………………………………………
                                                              …………………………………………………………………………………………

Tujuan Penggunaan Informasi               : …………………………………………………………………………………………
                                                              …………………………………………………………………………………………
                                                              …………………………………………………………………………………………
                                                              …………………………………………………………………………………………
                                                           
Cara Memperoleh Informasi**                : 1. Melihat/membaca/Mendengarkan/Mencatat
                                                              2. Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/software)
Cara Mendapatkan Salinan Informasi*** : 1. Mengambil langsung
                                                              2. Kurir
                                                              3. Pos
                                                              4. E-mail
                                                              5. Faksimili


                                    Jakarta,  ……………………………. (tanggal, bulan, dan  tahun)


        Petugas Pelayanan Informasi                                                         Pemohon Informasi
            (Penerima Permohonan)

(…………………………………………...)                                       ( …………………………………………. )
          Nama dan Tanda Tangan                                                              Nama dan Tanda Tangan


Keterangan
*     Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik
**   Pilih salah satu dengan member tanda √ pada kotak kecil
***  Coret yang tidak perlu









Hak-hak Pemohon Informasi
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik


I.      Pemohon Informasi berhak untuk meminta seluruh informasi yang berada di Badan Publik kecuali (a) informasi yang apabila dibuka dan diberikan kepada pemohon informasi dapat : Menghambat proses penegakan hukum; Mengganggu kepentingan perlindungan hak atas kekayaan intelektual dan perlindungan dari persaingan usaha tidak sehat; Membahayakan pertahanan dan keamanan Negara; Mengungkap kekayaan alam Indonesia; Merugikan ketahanan ekonomi nasional; Merugikan kepentingan hubungan luar negeri; Mengungkap isi akta otentik yang bersifat pribadi dan kemauan terakhir ataupun wasiat seseorang; Mengungkap rahasia pribadi; memorandum atau surat-surat antar Badan Publik atau intra Badan Publik yang menurut sifatnya dirahasiakan kecuali atas putusan Komisi Informasi atau Pengadilan; Informasi yang tidak boleh diungkapkan berdasarkan Undang-Undang. (b) Badan Publik juga dapat tidak memberikan Informasi yang belum dikuasai atau didokumentasikan.

II.     Biaya penggatian Fotocopy yang dikenakan bagi permintaan atas salinan informasi berdasarkan Peraturan Ombudsman Republik Indonesia adalah Rp.200,-/lembar

III.   Pemohon Informasi berhak untuk mendapatkan pemberitahuan tertulis atas diterima atau tidaknya permohonan informasi dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya permohonan informasi oleh Badan Publik. Badan Publik dapat memperpanjang waktu untuk memberi jawaban tertulis 1 x 7 hari kerja.

PASTIKAN ANDA MENDAPAT TANDA TERIMA PERMINTAAN INFORMASI BERUPA NOMOR PENDAFTARAN KE PETUGAS INFORMASI/PPID. Bila tanda terima tidak diberikan, tanyakan kepada petugas informasi alasannya, mungkin permintaan informasi anda kurang lengkap.

IV.   Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Badan Publik (missal menolak permintaan anda atau memberikan hanya sebagian yang diminta), maka pemohon informasi dapat mengajukan keberatan kepada atasan PPID dalam Waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak permohonan ditolak. Atasan PPID wajib memberikan tanggapan tertulis atas keberatan yang diajukan Pemohon Informasi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak keberatan tertulis yang diajukan oleh Pemohon Informasi diterima.

V.     Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Atasan PPID, maka pemohon informasi dapat mengajukan keberatan kepada Komisi Informasi dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak tanggapan dari Atasan PPID diterima oleh Pemohon Informasi Publik.


1 komentar:

  1. Siang Mas Agus Widji, Salam Kenal. Saya Arwanda Ginting Admin ORI Perwakilan SUMUT.
    Mau nanya kalau di Perwakilan apakah perlu pejabat PPID juga Mas?
    Terima kasih dan salut buat Blog Mas Agus ini.

    BalasHapus