Formulir Keberatan

OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA

PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI

Jl. HR. Rasuna Said Kav. C-19 Kuningan, Jakarta Selatan12920, Tel. (021)52960894-95, 52960904-05 Fax : (021)52960907-08

Website : www.ombudsman.go.id, e-mail : info@ombudsman.go.id

FORMULIR KEBERATAN

(rangkap dua)

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

A.     INFORMASI PENGAJU KEBERATAN

Nama Registrasi Keberatan                  : ………………………………………………………………………………………....

Nama Permohonan Informasi               : …………………………………………………………………………………………

Tujuan Penggunaan Informasi             : …………………………………………………………………………………………

Identitas Pemohon

Nama                                                : …………………………………………………………………………………………

Alamat                                              : …………………………………………………………………………………………

                                                            …………………………………………………………………………………………

Nomor Telepon                                 : …………………………………………………………………………………………

Pekerjaan                                         : …………………………………………………………………………………………

Identitas Kuasa Pemohon

Nama                                                : …………………………………………………………………………………………

Alamat                                              : …………………………………………………………………………………………

                                                            …………………………………………………………………………………………

Nomor Telepon                                 : …………………………………………………………………………………………

B     ALASAN KEBERATAN***

□ a. Permohonan Informasi di tolak

□ b. Informasi berkala tidak disediakan

□ c. Permintaan Informasi tidak ditanggapi

□ d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

□ e. Permintaan informasi tidak dipenuhi

□  f. Biaya yang dikenakan tidak wajar

□ g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

C.     KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu)

D.     HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN : (tanggal), (bulan), (tahun) (diisi oleh petugas)****

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terima kasih.

                             …………………… (tempat), ……………………………….(tanggal), (bulan), (tahun)*****

 Mengetahui,                                                                                                                         Pengaju Keberatan

           Petugas Informasi

       (Penerima Keberatan)

(…………………………………)                                                                                              (……………………………………)

    Nama dan Tanda Tangan                                                                                                         Nama dan Tanda Tangan

KETERANGAN

*           Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan

**         Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa

***        Sesuai dengan Pasal 35 UU KIP dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan

****       Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu dalam UU KIP

*****     Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan.